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DORCLINICA ®    DR.  HEINZ  KONRAD
Tratamento de dores crônicas

Respostas às suas perguntas sobre

DOR ONCOLÓGICA

Alguns aspectos diferenciam em muito a dor oncológica de outros quadros ou síndromes dolorosas, a saber :

“ Dor Oncológica ” não é um diagnóstico, e não constitue uma síndrome própriamente.  O que aqui continuarei chamando  de “dor oncológica” é, na verdade, a dor resultante da soma, sinergismo ou  combinação de múltiplas possíveis causas de dor do paciente com cancer.

 

A dor oncológica, tanto nas suas características como na sua intensidade,  não evolue necessariamente de modo paralelo à doença neoplásica que a originou.

Embora a dor oncológica tenha importância clínica imensa, embora 50 % dos pacientes com cancer e até 90 % dos pacientes com cancer avançado tenham dores realmente importantes, esta dor ainda hoje está  sujeita a um número enorme de atitudes, lendas, tabús, crenças populares e mal-entendidos.  Para piorar ainda mais, há o fato de que na maioria dos casos, a dor oncológica está relacionada a uma moléstia terminal, com a certeza da morte próxima, e com todas as implicações psicológicas pessoais, familiares, e sociais que isto acarreta.  Enumero, a seguir, alguns conceitos ou atitudes hoje considerados ultrapassados (alguns até folclóricos), mas ainda profundamente arraigados em muitas cabeças de médicos e de leigos :  “dor intensa requer, necessariamente, medicação por via parenteral”,  “a dependência (de opióides) é um risco importante e precisa ser evitada a qualquer custo”,  “os opióides tem dose-teto que não deve ser ultrapassada”,  “morfina deprime a respiração e encurta a vida”,  “dar morfina equivale a desistir de tratar o paciente”,  “essa dor não tem jeito mesmo”,  “você vai ter que se conformar com essa dor”,  “melhor vivo com dor, que morto sem dor”.

De modo geral, vale dizer que, quando bem administrada, a medicação por via oral consegue dominar até 70 % das dores oncológicas.  Quando acrescida de medicação por via parenteral e de procedimentos anestésicos, neurolíticos, radioterápicos, etc., pode-se estimar em até 90 % a probabilidade de controle álgico satisfatório.

Apenas uma terapêutica abrangente, que leve em consideração dores de etiologias muito diversas, será capaz de abordar a dor oncológica de maneira eficaz.  É preciso estabelecer diagnósticos exatos, o que exige conhecimento e muita dedicação por parte do profissional.

As causas mais comuns de falha da terapia antálgica na dor oncológica são :  diagnóstico incorreto ou incompleto, o hábito de subestimar a dor, intervalos demasiadamente longos entre as doses, dosagem insuficiente, preferência por opióides fracos, receio de adição, dependência e abstinência, desconhecimento de possíveis combinações medicamentosas, desconhecimento de possíveis procedimentos invasivos ou mais agressivos.

CAUSAS ORGÂNICAS DA DOR ONCOLÓGICA

Causas orgânicas de dor oncológica são :  tumor ósseo, metástase(s) óssea(s), compressão de nervo(s), infiltração de nervo(s), comprometimento de vísceras ôcas,  hipertensão intracraneana, comprometimento de vasos sanguíneos, comprometimento de vasos linfáticos.

Os mesmos autores tambem relacionam as dores oncológicas, ou melhor, as dores de um paciente com cancer, de forma diferente :

-  Dores causadas diretamente pelo tumor : 

infiltração óssea ou de partes moles,  compressão e/ou infiltração de nervos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos,  linfedema com consequente insuficiência circulatória,  necrose tumoral em mucosas, seguida de ulceração e/ou perfuração,  edema cerebral

-  Dores causadas pela terapia antineoplásica empregada :

cirurgia (lesões nervosas, cicatrização, edemas, contraturas musculares),  radioterapia (fibrose, neuropatia, osteomielite actínica, mucosite),  quimioterapia (inflamações, neuropatia, mucosite)

-  Dores associadas à doença neoplásica e/ou ao seu tratamento :

síndrome paraneoplásica, neuralgia pós-zoster, infecções fúngicas, trombose venosa, úlceras de decúbito

-  Dores não relacionadas à doença neoplásica e/ou ao seu tratamento :

cefaléia, cefaléia tensional, enxaqueca, artrite.

São tambem descritas as seguintes “síndromes de dor oncológica” :  invasão óssea, invasão de corpo(s) vertebral(is), metástase(s) na base do crâneo, invasão de nervo(s), metástases na leptomeninge ou carcinomatose meníngea, compressão medular, plexopatia cervical, plexopatia braquial, plexopatia lombo-sacra, plexopatia celíaca, polineuropatia induzida por quimioterapia, síndromes pós-cirúrgicas.

Bruera menciona que em pacientes portadores de cancer avançado a dor é a terceira mais frequente queixa, com 76 %, sendo mais comuns apenas as queixas de astenia e anorexia.

OPÇÕES DE CONDUTA FRENTE À DOR CONCOLÓGICA

Abordagem medicamentosa

Primeiramente é preciso sanar o velho mito da drogadição como consequência necessária da analgesia com opióides.  É preciso distinguir entre “drogadição” (drug addiction), dependência física, tolerância, relacionadas aos opióides.  O têrmo “drogadição” não é palavra do idioma português, embora seja frequentemente usado.

A “drogadição”, a dependência psicológica, é um distúrbio psico-comportamental, caracterizado por impulso incoercível para a obtenção e o consumo de substâncias ou drogas de uso geralmente não medicinal, apesar do risco iminente de danos físicos e psíquicos.  A incidência da verdadeira drogadição em pacientes medicados com opióides não passa de 1 %.

Dependência física se relaciona à probabilidade de que ocorra um estado de privação física (síndrome de abstinência) se a droga for subitamente descontinuada, ou se uma dose suficiente de antagonista da droga for administrada.  Pacientes em uso contínuo de opióides são, até prova em contrário, dependentes físicos desta droga.  A retirada da droga, quando possível, deverá ser sempre lenta e gradativa.

Tolerância é indicada pela necessidade de doses crescentes de um medicamento, para se obter o mesmo efeito.  Em geral ela se manifesta inicialmente pela menor duração do efeito de cada dose dada.  Como para os opióides não há dose-teto, e como tambem os efeitos colaterais, notadamente nausea e sedação, são sujeitos ao fenômeno da tolerância, fica relativamente fácil resolver o problema de tolerância em pacientes em uso contínuo de opióides.

É fundamental que se avalie o paciente como um todo, que se considere não somente o tumor e suas metástases, as síndromes eventualmente associadas, mas tambem determinantes psicológicas e sociais, tais como crença, religiosidade, condição econômica, interações familiares, etc.

Na dor do paciente com cancer vale a “escada” de medicação proposta pela Organização Mundial de Saúde.  Basicamente, ela propõe que a medicação analgésica obedeça a tres niveis, de acôrdo com a severidade da dor.  Nivel 1 :  analgesia com analgésicos comuns, associados ou não a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).  Nivel 2 :  analgesia com opióides fracos, associados ou não aos medicamentos do nível anterior.  Nivel 3 : opióides fortes, associados ou não aos medicamentos do nivel 1.  Naqueles pacientes em que a medicação do nível 3 fôr insuficiente, ainda há toda uma gama de procedimentos invasivos a serem empregados.

No diagrama acima, os medicamentos coadjuvantes são :  AINEs, corticosteroides, estrôncio, samário, pamidronato, sedativos, antidepressivos, anticonvulsivantes, TENS, ondas curtas, fisioterapia, etc.

 

Bloqueios e outros procedimentos

Bloqueio nervoso é a injeção de substância anestésica ou neurolítica, ou a aplicação de frio ou calor intenso e muito localizado, junto a um nervo ou plexo nervoso, visando interromper sua função durante um período variável de tempo.
A preferência geralmente é por bloqueios neurolíticos, uma vez que a dor é de origem tumoral e portanto tende a persistir. A indicação deste procedimento é dor bem localizada, do tipo nociceptiva ou visceral.
É frequente observar que, ao se eliminar a dor predominante do paciente através de um bloqueio neurolítico, alguma outra dor, secundária e de outra origem, passa a ter intensidade e importância maiores, exigindo uma nova avaliação da conduta analgésica.
Um bloqueio neurolítico pode ser precedido por um bloqueio somente anestésico, para que se possa estimar de antemão a condição a ser alcançada pela neurólise. Mesmo os bloqueios neurolíticos, por qualquer técnica, não produzem uma analgesia definitiva. Dor de tipo e intensidade semelhantes ou iguais poderá reaparecer após alguns meses, em função de regeneração axonal, plasticidade do SNC, ou de dor por deaferentação. As substâncias neurolíticas normalmente usadas são alcool etílico absoluto e fenol em solução com água, soro fisiológico ou glicerina, em concentrações que variam de 3 a 15 %. Menos usadas são sulfato de amônia e clorocresol.

Opióides epidurais ou intra-tecais são uma opção a mais para aqueles pacientes cuja dor é refratária à medicação conforme a "escada" proposta pela OMS. Esta conduta sempre requer a participação de um anestesista e de um neurocirurgião, e pressupõe a disponibilidade de materiais e equipamentos sofisticados e de custo elevado. Há disponíveis, no mercado mundial, um número bastante grande de diferentes sistemas de infusão epidural ou intratecal, desde os apenas parcialmente implantados até os totalmente implantados, com bomba de infusão e comando computarizado.

Procedimentos neurocirúrgicos ablativos com finalidade analgésica têm sido executados com frequência cada vez menor. A cordotomia a céu aberto foi quase totalmente substituída pela cordotomia percutânea, realizada através de agulhas em diversos níveis da medula. A ablação da glandula pituitária é um procedimento relativamente raro, indicado principalmente para pacientes com tumores hormônio-dependentes (mama, próstata ), embora alguns trabalhos sugiram eficácia tambem para outros tumores. O procedimento é feito por via nasal, com injeção de minúscula quantidade de alcool absoluto diretamente na hipófise, durante anestesia geral.

Diversos tipos de estimulação elétrica podem ser usados como procedimentos coadjuvantes na analgesia do paciente com cancer. O método mais simples é o TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) que apenas pouco ajuda na analgesia, mas que dá ao paciente uma maior sensação de controle da sua dor e de sua situação. A estimulação direta da medula por eletrodos intratecais não é muito indicada, principalmente em função de sua má relação custo / benefício. Um método mais arrojado, ainda em fase experimental em alguns poucos centros mundiais, é a estimulação cerebral profunda, em áreas densamente populadas por receptores de opióides e provavelmente mediada por endorfinas.

Radioterapia pode ser especialmente interessante em casos de tumor ósseo único ou metástase óssea única, trazendo alívio quase imediato e relativamente duradouro, às vezes por mais de seis meses.

Isótopos do Estrôncio têm sido utilizados em alguns centros europeus, visando estabilizar o metabolismo ósseo, e portanto a estrutura óssea, frente ao processo de osteolise do processo tumoral ou metastático, fixando o calcio à estrutura óssea. No nosso meio, já há razoável experiência acumulada com o uso de isótopos do Samário, para o mesmo fim. O samário tem trazido resultados surpreendentes principalmente em pacientes com carcinoma de mama e de próstata, com metástases ósseas. Para o mesmo fim, e tambem visando fixar o calcio à estrutura óssea, têm sido utilizados os Pamidronatos, que mostram eficácia um pouco menor, com início de ação um pouco mais lento.

Pacientes com cancer avançado, com ou sem metástases, em geral se beneficiam de pequenas doses de Cortisona de ação prolongada, dada semanal- ou quinzenalmente, paralelamente a toda a outra medicação. É sabido que cortisona ajuda a elevar o limiar de dor, reduz a atividade das fibras C, reduz o processo inflamatório peritumoral e perimetastático, e pode dar a estes pacientes uma certa sensação de bem estar, já que não de euforia.

O uso criterioso de neurolépticos e/ou hipnóticos pode contribuir para uma melhora subjetiva da qualidade de vida ( ou da sobrevida ) do paciente com cancer. Nenhum destes medicamentos substitue a boa analgesia, mas se, apesar de boa analgesia, o paciente ainda estiver tenso, aflito, preocupado, não há por que não medicá-lo com neurolépticos. Igualmente, frente à insônia prolongada, a medicação com hipnóticos é perfeitamente indicada.

Por fim, quando o quadro tumoral chegar à sua evolução final, quando o paciente estiver por atingir a fase terminal, é preciso que o raciocínio frio e lógico do profissional de saúde seja sobrepujado pela compaixão, pelo bom senso e pela humildade. Chegará o momento em que a única alternativa que resta é a sedação do paciente, na medida do estritamente necessário, para que este possa sair desta vida de forma digna e em paz. Sedação, aqui, significa reduzir temporariamente, através da ação de medicamentos, a capacidade intelectual do paciente, seu nível de consciência, e sua capacidade de reagir, de raciocinar, de permanecer acordado, de contactar com o meio-ambiente. Negar este último direito a um paciente é desumano.

 

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