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DORCLINICA ®    DR.  HEINZ  KONRAD
Tratamento de dores crônicas

Respostas às suas perguntas sobre

Dor Pós-operatória

Desde a introdução da anestesia, há um século e meio, a dor intra-operatória  deixou de ser o fantasma que era.  No entanto, a dor pós-operatória não mereceu, curiosamente, a mesma atenção e dedicação por parte da medicina.  É normal que no pós-operatório se verifique constantemente pulso, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura, mas é relativamente rara a verificação sistemática da dor que o paciente possa estar sentindo.  Ainda nos dias atuais não há como mensurar a dor de maneira objetiva.  Da mesma forma, ainda há costumes antigos e opiniões profundamente arraigadas, como por exemplo “Pós-operatório doi mesmo” e outros pensamentos fatalistas semelhantes.  É urgente rever a atitude médica perante a dor do período pós-operatório.

 

Há situações em que procedimentos cirúrgicos mesmo de grande porte causam apenas dores moderadas no pós-operatório, enquanto outros procedimentos de porte bem menor podem provocar dores por vezes muito fortes e de longa duração.  Naturalmente, a dor pós-operatória varia tambem em função da reação individual à agressão cirúrgica, reação essa que depende de vários fatores que são não menos importantes.  É preciso lembrar que a dor pode desencadear diversas reações vegetativas, tais como aumento da pressão arterial, taquicardia, aumento da resposta endócrina ao stress.  Ademais, atitudes ou posturas antálgicas dificultam ou mesmo impossibilitam a fisioterapia, o que pode levar a uma maior incidência de complicações, tais como embolia, tromboses, ou microatelectasias que podem evoluir para pneumonia.

Apenas uma terapêutica diferenciada, que leve em consideração sintomas de etiologias muito diversas, será capaz de abordar a dor pós-operatória de maneira eficaz.  É preciso estabelecer diagnósticos exatos, o que exige conhecimento e muita dedicação por parte do profissional.

Segundo Keats, as queixas pós-operatórias que mais motivam a primeira medicação analgésica são: dor ao movimento (99%),  inquietação ou medo (91%),  dor em repouso na ferida operatória  (91%),  cefaléia  (19%),  nausea e vômito  (7%),  meteorismo  (3%).

ANALGESIA POR VIA SISTÊMICA

A via sistêmica é, de longe, a via de maior importância na terapia antálgica pós-operatória, e as drogas que são utilizadas para este fim são :  opióides, analgésicos não opióides, espasmolíticos, anti-inflamatórios não esteroidais, sedativos.  A combinação inteligente de duas ou mais dessas drogas pode resultar em maior eficácia, com menores dosagens.

Os opióides são medicamentos analgésicos de escolha para pós-operatórios que resultem em aporte doloroso de grau III e IV.  Por “aporte doloroso” na dor pós-operatória entende-se a intensidade do estímulo doloroso a ser esperado em consequência da agressão cirúrgica.  Aporte doloroso grau I é próprio de pequenos procedimentos cirúrgicos de superfície.  Grau II corresponde a intervenções em parede abdominal, em cavidades ou estruturas próximas à  superfície corporal.  Já o aporte doloroso de grau III é o que se observa em laparotomias, reduções cirúrgicas de fraturas, osteossínteses, craneotomias.  Aporte doloroso de grau IV é próprio de toracotomias, de grandes manipulações ou ressecções ósseas, dos grandes queimados e dos politraumatizados.

Embora os opióides possam levar um paciente à dependência, isso normalmente não ocorre, visto que, para fins de analgesia pós-operatória, esta medicação é dada apenas por curtos períodos de tempo.  O mesmo argumento vale tambem para o  desenvolvimento de tolerância a opióides.  Como qualquer medicamento, tambem os opióides precisam ser administrados com conhecimento de causa:  há efeitos colaterais que podem ser importantes, piorando muito a fase pós-operatória que o paciente está atravessando.  O efeito colateral mais grave é a depressão respiratória central, que pode ser causada já por doses bastante pequenas.  Outros efeitos colaterais possíveis são nausea, vômito, maior tempo de íleo adinâmico, cólicas por espasmo de vísceras ôcas, e erupções alérgicas com prurido intenso e duradouro.

No pós-operatório, os opióides podem ser administrados tanto por via oral, como por via parenteral, dependendo da cirurgia feita.  A experiência mostra que prescrever analgésicos,  opióides ou não,  no pós-operatório, para serem dados “se necessário” acaba por acarretar mais dor para o paciente, por causa da interação paciente / enfermagem, e das demoras próprias de Serviços ou enfermarias lotados.  Recomenda-se que medicação analgésica seja dada sempre em horários prescritos.  A dosagem e a frequência dos opióides a serem prescritos será avaliada, determinada e frequentemente reavaliada pelo médico assistente, que deverá ter, necessàriamente, o conhecimento e a experiência necessária para tal.

Mais recentemente foram introduzidas bombas de infusão para medicamentos analgésicos, principalmente opióides, bombas essas que podem ser programadas pelo médico e acionadas, se necessário, pelo próprio paciente.  São esses os equipamentos para a “PCA”, ou “Patient Controlled Analgesia”  (Analgesia Controlada pelo Paciente).  São dispositivos que contém, bàsicamente, um reservatório da medicação a ser injetada, um mecanismo de bombeamento, e um sistema eletrônico de comando, que permite estabelecer dose / quantidade a ser infundida, frequência de infusão, intervalos entre infusões, e liberação de infusões adicionais, limitadas, que podem ser solicitadas pelo paciente mediante apêrto de botão.  De modo geral, o sistema PCA é o que tem dado melhores resultados no manejo da dor pós-operatória, proporcionando aos pacientes um confôrto antes quase inimaginável.

A escolha do opióide a ser dado será baseada tanto na farmacodinâmica do medicamento, como

nas características da dor a ser tratada.  Assim por exemplo, a dor causada pela troca de um curativo, ou pela manipulação / ajuste de elementos de osteossíntese, requer medicamento de início de ação rápido, e de duração não muito prolongada.  Ao contrário, a medicação analgésica de base requer medicamentos cujo início de ação não seja imediato, mas que ajam por tempo mais prolongado.

Em alguns procedimentos ortopédicos, como por exemplo na cirurgia artroscópica de joelho, tem sido utilizada a injeção intra-articular de morfina, em doses que vão de 1 a 5 mg.  As opiniões ainda são divergentes e por vezes contraditórias, mas esta conduta parece ter cada vez mais adeptos.  A injeção de morfina no espaço intra-articular, ao fim de um procedimento artroscópico, segundo alguns especialistas,  prolonga a analgesia pós-operatória em até 72 horas, sendo, assim, mais um recurso simples e confiável para a redução de consumo de analgésicos no pós-operatório.

Os medicamentos Anti-Inflamatórios Não Esteroidais  (“AINEs”)  agem por diversas maneiras possíveis :  inibindo a síntese de prostaglandinas, inibindo a enzima Ciclooxigenase I (“COX I”), e/ou inibindo a Ciclooxigenase II (“COX II”).  A sensibilidade  dos nociceptores é aumentada pela ação destas substâncias algogênicas, que são produzidas ou liberadas quando há lesão de membranas celulares.  Os AINEs  diminuem ou evitam, in loco, a geração de estímulos nociceptivos, bem como o edema que acompanha a inflamação.  Os principais efeitos colaterais dos AINEs decorrem da inibição da síntese de prostaglandinas, diminuindo o efeito protetor destas sobre a mucosa gástica, o que por sua vez pode causar até úlceras pépticas.  A Prostaglandina E2 tem efeito relaxante sobre a musculatura bronquica e estabiliza os mastócitos.  Inibindo-se esta prostaglandina, é de se esperar maior incidência de reações asmatiformes.  Da mesma forma, a síntese de Tromboxano será reduzida, o que pode levar a uma redução da capacidade de agregação dos trombocitos, razão pela qual alguns profissionais argumentam contra o uso dos AINEs no período pós-operatório, principalmente quando é feita heparinização concomitantemente.  Em raríssimos casos, a Dipirona pode levar a complicações, provavelmente em função de mecanismos alérgicos ou de vasodilatação rápida em consequência de injeção endovenosa muito rápida.  A agranulocitose é também um fenômeno descrito mundialmente, embora muito mais raro, com incidência estimada em seis casos por milhão.

De modo geral, os analgésicos não opióides são insuficientes no manejo da dor do período pós-operatório imediato.  No entanto, no pós-operatório mediato e tardio, seu uso pode vir a ser interessante.

O uso inteligente de combinações de medicamentos analgésicos, opióides ou não, pode ser muito interessante já a partir do pós-operatório imediato, conseguindo-se nítida redução do consumo de opióides.  Assim, o Ácido Acetil-Salicílico, o Diclofenac, o Ibupr0ofeno, podem ser combinados com espasmolíticos, com Dipirona e até com neurolépticos.  Não é recomendável a associação de opióides com neurolépticos. 

Em resumo, os opióides são os analgésicos de primeira escolha quando se trata de dor pós-operatória forte.  Sua administração racional, com atenção às variações individuais e com os ajustes de dose e frequência sempre que necessários, traz resultados realmente muito bons.  Tão logo a dor pós-operatória venha a diminuir significativamente, o que geralmente ocorre após 36 a 48 horas, é boa norma passar para medicação por via oral, sempre com o cuidado de dar a dose certa e necessária.  Em virtude da grande variabilidade da sensibilidade à dor e da resposta à medicação analgésica, não recomendamos “esquemas padrão” para dosagens e frequências.

ANALGESIA POR VIA LOCAL OU REGIONAL

O leque de procedimentos anestésicos disponíveis para a analgesia pós-operatória vai desde uma simples infiltração da ferida cirúrgica, até a instalação de catéteres peridurais ou intratecais de demora.  Normalmente, um catéter já é inserido antes do ato operatório, para fins de anestesia intra-operatória pròpriamente, e analgesia pós-operatória.

A infiltração da ferida cirúrgica pode ser feita imediatamente antes do fechamento da pele, derramando-se pequena quantidade de solução anestésica sobre as bordas da incisão.  Pode tambem ser feita, deixando um catéter no tecido celular subcutâneo, conectado a um filtro estéril, através do qual se injeta, a cada poucas horas, pequena quantidade de anestésico.  Esta não é uma conduta comum em nosso meio.

A opção por um bloqueio do plexo braquial com cateter traz a vantagem de produzir uma analgesia que persistirá por muito tempo além da cirurgia planejada, alem de permitir que se refaça o bloqueio através de repetidas injeções de anestésico pelo cateter.  Esta conduta permite tambem que se possa proceder à troca de curativo e à fisioterapia pós-operatória com muito mais liberdade e eficácia, uma vez que o paciente estará seguramente sem dor.  No entanto, o  catéter pode facilmente sair da sua posição desejada, e pode servir de entrada para infecções.

Para uma boa analgesia pós-operatória do membro inferior tem sido utilizado o “bloqueio 3 em 1” , pelo qual, com uma única injeção, se bloqueia o Nervo Femoral, o Nervo Cutâneo Femoral Lateral, e o Nervo Obturador.  Este bloqueio é indicado para intervenções no quadril e na face ventral da coxa, e pode ser feito através de injeção única ou de cateter de demora.

O bloqueio intercostal é de grande valia no pós-operatório de toracotomias, por ser de fácil execução, de efeito prolongado ( 8 a 12 horas de analgesia), e por permitir de imediato uma melhor ventilação pulmonar.  O risco do pneumotórax existe, mas é muito pequeno, sendo estimado em tôrno de 0,1 %.

A injeção intra-pleural de anestésico, através de cateter instalado durante o ato operatório, tambem é uma opção para a analgesia pós-toracotomia.

ANALGESIA POR VIA EPIDURAL

O cateter epidural tem sido mais e mais utilizado, não só para a anestesia intra-operatória pròpriamente, mas tambem, e principalmente, para a analgesia pós-operatória.  Permite injeção de doses menores de anestésico, não compromete tanto o aparelho cardio-respiratório, não dificulta tanto a retomada da mobilidade intestinal nas cirurgias abdominais, favorece a circulação arterial dos membros inferiores, e, acima de tudo, proporciona excelente analgesia quando bem administrado.

ANALGESIA POR OUTROS MÉTODOS

Desde o fim da década de 70 tem sido estudado o uso do TENS  (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation) como método de analgesia, inclusive para dor pós-operatória.  É sabido que TENS pode ajudar muito na analgesia pós-operatória de diversos procedimentos ortopédicos, procedimentos de osteosíntese, de reconstrução muscular e/ou tendínea, e até de cirurgias abdominais, principalmente pélvicas.  No nosso meio, o uso do TENS para analgesia pós-operatória é pràticamente desconhecido.

Tambem a homeopatia tem sua valia na prevenção e no tratamento da dor pós-operatória, embora em menor dimensão.  Assim por exemplo, há muitos cirurgiões dentistas que medicam seus pacientes já préviamente com diversos preparados homeopáticos (por exemplo Arnica), quando planejam e executam extrações dentárias sabidamente traumáticas e dolorosas, como por exemplo de dentes do siso.  A experiência destes profissionais demonstra que, com esta medicação, a dor pós-operatória passa a ser de fato menor, e o consumo dos medicamentos analgésicos não homeopáticos tambem passa a ser significativamente menor.

Embora ainda muito pouco difundida no nosso meio, a acupuntura também pode ser utilizada para fins de analgesia pós-operatória.  Muitos são os pontos a serem utilizados, diversos são os meridianos a serem influenciados, e várias são as técnicas que podem ser empregadas.  Do ponto de vista puramente médico, não há motivo para não se utilizar a acupuntura no controle da dor, nem que seja só para conseguir importante redução do consumo de opiáceos e outros analgésicos.

Por fim, o bom preparo psicológico do paciente, a estabilidade emocional, o conhecimento prévio do que irá acontecer, a boa explicação do ato cirúrgico, de suas consequências imediatas, mediatas e tardias, o entendimento da lógica da abordagem cirúrgica, tudo pode ajudar a se ter um paciente mais tranquilo, menos ansioso e menos estressado no pós-operatório.  Um paciente assim será sempre um paciente cujo limiar de dor é mais alto, cuja cooperação com a equipe médica e de enfermagem é melhor, cuja aceitação da fisioterapia precoce é melhor, e cujo resultado final é, normalmente, melhor.  Não custa nada dar ao paciente este tipo de informação e orientação.  Apenas requer tempo, disposição, boa vontade e diálogo entre médico e paciente, coisas essas cada vez mais raras em nossos dias.

ANALGESIA PREEMPTIVA

O têrmo “preemptiva” é uma tradução livre do têrmo inglês “preemptive”, e significa algo como eliminar o problema antes mesmo que ele apareça, ou nem dar a chance a um problema de sequer surgir.  A ideia da analgesia preemptiva se baseia no fato de que a lesão de fibras nociceptivas leva a mudanças neurais e comportamentais, que podem persistir ainda muito tempo após a cura da lesão ou cessação do estímulo nocivo.  Esta hipersensibilidade pós-traumática pode ser consequente a modificações no sistema nervoso periférico (hiperalgesia) ou central (hiperexcitabilidade).  A neuroplasticidade induzida pelo estímulo nocivo pode ser prevenida pela administração de anestésicos ou por bloqueios nervosos locais ou regionais.  Estes tratamentos são muito menos eficazes se dados após a lesão, ou quando a hiperexcitabilidade central já estiver instalada.  Estudos recentes falam muito a favor da analgesia preemptiva, e querem demonstrar o menor consumo de analgésicos e a redução global da dor no pós-operatório.  Uma das formas mais simples, e, ao que tudo indica, eficazes da analgesia “preemptiva” é a infiltração  da pele e do tecido celular subcutâneo com anestésicos antes da incisão cirúrgica, ou um bloqueio epidural ou mesmo intratecal pré-operatório, além da anestesia “normal” que o paciente recebe.

RESUMINDO

Ao contrário do que tínhamos à disposição há cinquenta ou cem anos, hoje temos um imenso arsenal de recursos ao nosso dispor, para eliminar a dor pós-operatória quase que totalmente, e com riscos apenas mínimos.  Tantos são os medicamentos, tão variadas são as possíveis vias de administração, e tamanha é a sofisticação tecnológica ao nosso alcance, que hoje em dia já não se justifica mais que um paciente seja obrigado a sofrer dor importante em qualquer pós-operatório.  Se mesmo assim ainda há muitos pacientes que não recebem a analgesia que merecem, isso se deve a várias causas possíveis :  desconhecimento ou até desinterêsse por parte do profissional médico, falta de disponibilidade de materiais e equipamentos ou mesmo de medicamentos, falta de pessoal capacitado em nível para-médico, entraves burocráticos de todo tipo.

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