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DORCLINICA ®    DR.  HEINZ  KONRAD
Tratamento de dores crônicas

Respostas às suas perguntas sobre

Dor por trauma

O paciente de trauma nem sempre é um “politraumatizado”.  Um entorse de tornozelo  já é um trauma, assim como um pequeno corte na ponta de um dedo, ou a fratura de um artelho.  Porém, tais pequenos traumas normalmente requerem condutas pouco  agressivas quanto ao manejo da dor que os acompanha.  Ao escrever, aqui, sobre dor por trauma, terei em mente, doravante, o paciente que tenha sofrido um trauma intenso, de grande aporte doloroso, possivelmente com risco de vida, ou mesmo o paciente politraumatizado, com falência ou insuficiência de diversos órgãos ou sistemas.

O atendimento à vítima de trauma requer, necessariamente, uma equipe multidisciplinar.  A dor e a reação de stress consequente à dor são fatores agravantes da condição do paciente, e por isso mesmo exigem alta prioridade.  Há, no entanto, situações em que o manejo adequado da dor poderá ser conflitante com outros procedimentos médicos, como por exemplo a monitoração da função cerebral.  É preciso que a equipe de dor tenha uma visão global da situação do paciente, e que a conduta seja tal que interfira o menos possivel com as outras disciplinas.

ASPECTOS GERAIS DA ANALGESIA NO PACIENTE DE TRAUMA

Em relação à dor, o paciente de trauma tem algumas peculiaridades que o distinguem muito de outros pacientes com dor aguda.  Ele poderá estar com seu nível de consciência alterado, poderá ter reações ou atitudes de pânico, poderá estar intubado, imobilizado no leito, sedado, chocado, de modo a dificultar ou mesmo impossibilitar a comunicação adequada e a avaliação da dor.  A equipe de dor deverá ser capaz de discernir as condições acima mencionadas, e estabelecer condutas conforme as necessidades específicas de cada paciente.

Em condições normais, o paciente de trauma recebe atendimento médico em pronto-socorro ou em unidade de terapia intensiva.  Numa UTI, o tratamento da dor é parte inseparável da conduta global.  Dor não tratada, ou não suficientemente tratada, poderá acarretar uma série de outros problemas que dificultarão a recuperação do paciente:  elevação do tonus simpático, piora da hemodinâmica, aumento do consumo de O2, dificuldade para respiração espontânea, aumento da pressão intracraniana, sobrecarga emocional para o paciente.

A dor por trauma tem tres origens possíveis :

-  Os ferimentos propriamente, como fraturas, ruturas, arrancamentos, escoriações, cortes,     contusões, lesões nervosas, espasmos musculares, queimaduras.

-  A condição emocional do paciente de trauma, normalmente caracterizada por intenso stress.

-  Os procedimentos médicos de natureza terapêutica ou diagnóstica, como injeções, curativos,      sondas, catéteres, fixações, imobilizações, drenos, fisioterapia forçada.

A frequente impossibilidade ou incapacidade de comunicação do paciente dificulta muito o trabalho médico.  Um paciente inconsciente, ou fortemente sedado, ou intubado, não terá como  queixar-se de dor, nem de sua situação psicológica.

Normalmente, a dor por trauma requer analgesia mediante medicamentos potentes, do grupo dos opiáceos, e com início de ação rápido.  Ao longo do tratamento, a administração de analgésicos antes do aparecimento da dor intensa permite que se utilize doses diárias menores.  A dosagem e a frequência das doses serão determinadas em função da reação do paciente, na forma das manifestações de dor das quais ele é capaz naquele momento.  Assim, as reações do sistema nervoso autônomo, como frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, sudorese, podem ser indicativas de dor presente.  Da mesma forma, reações de defesa ou de retração de extremidades podem ser indicadores de dor, embora possam estar mascaradas por sedação ou relaxamento.

ANALGESIA MEDICAMENTOSA NO PACIENTE DE TRAUMA

A combinação de opióides com benzodiazepínicos é particularmente interessante e  quase sempre indicada, porque permite menores doses de analgésicos e melhor resultado global.  Em ambiente de UTI, a sedação é vantajosa porque reduz o stress global, possibilita que os procedimentos terapêuticos ou diagnósticos possam ser executados com mais facilidade, possibilita que os ferimentos e as eventuais incisões cirúrgicas possam cicatrizar mais facil- e rapidamente (assim tambem diminuindo o aporte de dor) e tem os convenientes efeitos ansiolítico e de amnésia.  Sedativos não são analgésicos.  É preciso dar prioridade à analgesia adequada, e só depois sedar.

Os medicamentos podem ser administrados de forma contínua, ou de forma intermitente (em  “bolus”), sendo aplicados pela própria enfermagem, ou por PCA.  (Veja descrição mais detalhada do equipamento de PCA no texto referente a Dor Pós-operatória).

A abreviação PCA deriva da expressão inglesa Patient Controlled Analgesia.  No idioma português ela seria ACP, derivando da expressão Analgesia Controlada pelo Paciente.  Mas, a exemplo do que ocorre com tantas outras siglas na linguagem médica atual (basta lembrar as siglas AIDS e SIDA), imaginamos que tambem em nosso meio a sigla PCA acabará por ser adotada, em detrimento da sigla ACP.

A via endovenosa tem preferência absoluta.  A via oral é possível desde que o paciente esteja apto a deglutir, mas traz a dificuldade do  estabelecimento de doses adequadas, e do início de ação sempre mais lento.  A via intramuscular pode ser utilizada, mas torna-se muito inconveniente quando implica em múltiplas injeções.  A via epidural contínua tem duas indicações precisas : a eliminação da dor no território correspondente, e o efeito simpaticolítico.  A via intratecal tem a vantagem das doses muito pequenas, mas a desvantagem dos efeitos colaterais mais precoces e mais intensos, e da tolerância mais precoce.

Em condições ideais, os medicamentos analgésicos utilizados em UTI deveriam satisfazer as seguintes exigências:  certeza de analgesia, eficácia mesmo na presença de lesões ou disfunções hepáticas ou renais, ausência de efeito cumulativo, ausência de toxicidade a órgãos específicos, ausência de imunosupressão, manutenção da capacidade de cooperação do paciente, não interferência na estabilidade do sistema cardiovascular, e compatibilidade com respiração assistida.

Os principais opióides usados em nosso meio são:  Morfina, Fentanil, Sufentanil, Metadona, Tramadol, Hidromorfona, Buprenorfina.  A descrição exata de dosagens, potência, detalhes farmacológicos, etc. destas substâncias ultrapassa os limites do presente texto.

A Quetamina é um analgésico não opióide, que tem sido muito utilizado na troca de curativos ou debridamentos em pacientes queimados, e que apresenta rápido início e curta duração de ação.

ANALGESIA NÃO MEDICAMENTOSA NO PACIENTE DE TRAUMA

O bom contato dos profissionais de saúde com o paciente, gerando a boa comunicação e a boa informação do paciente, podem contribuir para se ter um paciente mais calmo e mais confiante, que necessita de doses menores de sedativos e de analgésicos.  A participação de equipe de psicologia pode aumentar este efeito ainda mais.

Acupuntura e TENS - Transcutaneous Electric Nerve Stimulation  (mais um exemplo de sigla em português seria EENT – Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)  são duas modalidades terapêuticas que, embora possam ser facilmente utilizadas em trauma e em ambiente de UTI, ainda não têm seu uso disseminado.

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